La leptospirosis es la zoonosis bacteriana de mayor distribución mundial.
Es ocasionada por espiroquetas patogénicas del género Leptospira (Ramírez-García et al., 2019). Estas son bacterias que pueden hallarse en la orina de diversos animales, tales como roedores, perros, vacas, cerdos y caballos, los cuales pueden excretar los agentes infecciosos durante mucho tiempo, incluso por años2. También pueden ser transmitidas, aunque raramente, mediante la mordedura de roedores.
El contagio de leptospirosis se da por estar en contacto con el agua, el suelo y/o la exposición directa a las excretas contaminadas. El ser humano es introducido en la cadena epidemiológica de modo accidental. Por eso se lo llama huésped transitorio. La transmisión de humano a humano ocurre muy raramente4, pero puede ocurrir mediante relaciones sexuales, vía transplacentaria y por leche materna (OMS, 2008).
VÍAS DE TRANSMISIÓN E INGRESO AL ORGANISMO HUMANO
El ser humano se contagia a través de la piel y las mucosas ocular, orofaríngea y nasofaríngea. Este contagio puede ser directo o indirecto. Contacto directo: con la orina del reservorio o con la carne infectada proveniente de un animal enfermo o que se ha sacrificado.
Contacto indirecto: el contagio se produce cuando la persona entra en contacto con agua, suelos y alimentos contaminados con la orina de un reservorio.
La leptospira no ingresa por vía digestiva ya que el germen es muy susceptible a la acidez gástrica (Suarez Conejero, et al, 2015).
PATOGENIA
La principal vía de acceso de la bacteria es la piel humedecida por acción del agua a través de escoriaciones o mucosas, alcanzando rápidamente el torrente sanguíneo y diseminándose por los órganos, incluso a través del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el humor acuoso (Lopardo et al., 2021). Una vez dentro del organismo, la bacteria se adhiere a células del huésped y a la matriz extracelular (Cinco, 2010) produciéndose una leptospiremia y multiplicándose por sangre y tejidos (Campos Chacón, 2014). La leptospirosis cursa como una enfermedad bifásica. La etapa en donde los órganos son atacados y la bacteria logra replicarse se la conoce como fase septicémica. El daño espontáneo y recurrente en el revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos pequeños se considera el principal fenómeno patológico de la leptospirosis, con la consecuente vasculitis. De hecho, puede ser referida como una enfermedad hemorrágica septicémica. Por lo tanto, los vasos (principalmente los de microcirculación) son esenciales para su patogenia (De Brito et al., 2018). Se conoce que las leptospiras presentan un polisacárido de membrana llamado L-LPS y se unen a las células del huésped, el cual libera citoquinas (interleuquina-6, interleuquina-10 y TNF-α) y péptidos antimicrobianos (AMP) para limitar los daños invasivos ocasionados por las bacterias. En respuesta, las células fagocíticas destruyen a los organismos. Sin embargo, las leptospiras son capaces de replicarse y sobrevivir en las fagolisosomas. El sistema inmunológico del huésped libera continuamente cantidades excesivas de citoquinas. Si bien son esenciales para la eliminación temprana del patógeno, el exceso de éstas (tormenta de citoquinas) puede llevar a un estado de inmunoparálisis, produciendo sepsis y fallas orgánicas asociadas (Cagliero et al., 2018). Las lesiones celulares se producirían en dos etapas: en primer lugar, la interacción de la bacteria con la membrana plasmática de la célula objetivo y, posteriormente, la penetración y agresión celular alterando las funciones de la célula de distinta magnitud, que llevaría a la muerte celular (Lopardo et al., 2021). El proceso de invasión de las leptospiras patógenas al torrente sanguíneo desde las primeras barreras tisulares es un proceso que se da a gran velocidad (Da Silva et al., 2018). Luego de un período de incubación de una a dos semanas, surge fiebre en forma variable durante la cual aparecen las espiroquetas en circulación sanguínea y se establecen en órganos parenquimatosos, particularmente riñón e hígado (Carrol et al., 2011). Debe tenerse en cuenta que la primera estructura afectada es la capilar. Por otro lado, y como resultado de lo anterior, los parénquimas y tejidos, se verán afectados en su normal aporte e intercambio, primero con un cuadro de hipoxia y luego por la instauración de anoxia y necrosis regional, manifestándose por distintos tipos de trastornos funcionales, según el órgano afectado. La magnitud de estos va a depender de variables orgánicas del hospedador y del microorganismo (tipo de serovariedad de la Leptospira, patogenicidad de cepa, dosis infectiva, calidad de la respuesta inmunológica, órgano afectado, entre otras) (Linzitto&Stanchi, 2014). Posteriormente, pueden observarse anticuerpos en el torrente sanguíneo y la bacteria en orina. Se trata de lo que se conoce como fase inmune. Esta se caracteriza por la desaparición del microorganismo en los órganos, excepto de los ojos, los túbulos proximales renales y probablemente del cerebro, donde pueden persistir durante meses (Campos Chacón, 2014) (Oliva et al., 2016).
Las leptospiras infectan fundamentalmente los riñones, siendo la lesión característica una nefritis tubulointersticial. En los estados crónicos son capaces de inducir una fibrosis renal (Oliva et al; 2016). También puede haber insuficiencia renal aguda por necrosis tubular, provocada por la acción directa de la leptospira sobre el tejido renal, la hipoxia y el depósito de complejos antígeno-anticuerpo-complemento en los glomérulos (Lopardo et al., 2021). La lesión intersticial focal está representada por acúmulos de linfocitos, macrófagos, escasos eosinófilos, vasodilatación, edema y tumefacción de la célula endotelial (Linzitto&Stanchi, 2014). En el hígado se puede observar necrosis centrolobulillar con proliferación de células Kupffer (Campos Chacón, 2014). Las leptospiras, al adherirse a la pared de los vasos sanguíneos, pueden provocar una vasculitis en donde, en los casos más graves, pueden llevar a hemorragias macroscópicas e hipovolemia, afectando principalmente al hígado y los riñones, pero con capacidad de afectar a cualquier órgano (Cruz Vásquez, 2011). Estudios bioquímicos han demostrado el aumento de la bilirrubina producto de colestasis intrahepática (De Brito et al., 2018).
En el pulmón las lesiones observadas se deben a la hemorragia y el aumento de la permeabilidad y no a la inflamación (Campos Chacón, 2014).
A nivel del sistema nervioso, pueden darse casos con meningismo, con escaso infiltrado perivascular (Carranza Zamora et al., 2020).
El tejido muscular es uno de los afectados, ya que las mialgias son muy frecuentes durante la fase invasiva, principalmente la región gemelar. Las lesiones serían provocadas por una capilaritis seguida de necrosis zonal, con presencia de fase aguda inflamatoria: mononucleares y neutrófilos y amplias zonas de microhemorragias. También existen depósitos de complejos inmunes y autoanticuerpos en los tejidos musculares estriados y cardíacos (Linzitto&Stanich, 2014 pp.21).
la leptospirosis es considerada una enfermedad bifásica. Luego del período de incubación, que varía entre 2 y 20 días, inicia la fase septicémica, que suele durar de 4 a 7 días y se manifiesta con un síndrome febril agudo inespecífico (SFAI); luego aparece la fase inmune, que se prolonga entre 4 y 30 días, coincidente con la aparición de anticuerpos circulantes.
NOTIFICACIÓN DE LEPTOSPIROSIS
La leptospirosis canina es enfermedad de notificación obligatoria en el Botón de Alerta Sanitario de la Provincia de Santa Fe – Resolución Biministerial N° 655 (Ministerio de la Producción) y N° 1576 (Ministerio de Salud).
Las Resoluciones 422/2003 y 153/2021 del SENASA incluye a la leptospirosis entre las enfermedades de notificación obligatoria en animales.
MEDIDAS RELACIONADAS A LOS ANIMALES
• Verificar el cumplimiento del programa de control de vacunación de los animales.
• Evitar el hacinamiento de animales en espacios reducidos.
• Establecer e implementar un programa de control de roedores.
• Establecer una norma de trabajo seguro y un procedimiento seguro tanto en el lavado de manos como en la manipulación de fluidos corporales animales (orina, excrementos, placenta, etc.).
• Establecer una norma de procedimiento de trabajo seguro para manipulación de animales enfermos o muertos, fetos, placentas, órganos (riñones, vejigas, etc.).
• Limpiar, desinfectar y aislar con cercos los lugares destinados para la crianza del ganado.
• Utilizar los elementos de protección personal protegiendo las zonas del cuerpo que podrían estar expuestas.
• Identificar mediante inspección veterinaria a los animales, alertando sobre cualquier sospecha de enfermedad y aislando al animal enfermo.
• Implementar procedimientos de manejo seguro de ganado.
• Disponer de medios adecuados para inmovilizar al animal, reduciendo la posibilidad de exposición a agentes biológicos y/o accidentes.
• Realizar e implementar procedimientos de trabajo seguro en sacrificio de animales enfermos, manejo y eliminación de placentas, secreciones y fetos de animales, incluyendo su disposición final.
MEDIDAS RELACIONADAS A LOS ESPACIOS DE TRABAJO Y HERRAMIENTAS
En áreas cercanas al establecimiento, evitar proveer de refugio a roedores manteniendo los alrededores ordenados y limpios, removiendo escombros y basuras, cortando pastos y arbustos.
• Mantener los residuos en recipientes cerrados de preferencia lejos del suelo hasta su destino final.
• Almacenar los alimentos en lugares secos y frescos, dentro de frascos, envases de plástico o lata con tapa a más de 50 cm del suelo (no usar bolsas para guardarlos, ya que los roedores las rompen fácilmente). Vigilar periódicamente que estén libres de excremento de roedores o señales que indiquen la presencia de los mismos.
• Efectuar limpieza periódica de los espacios de almacenamiento.
• Instalar protectores metálicos como barrera contra roedores, alrededor de la base de aquellos establecimientos que sean de madera, arcilla o adobe, hasta una altura de 30 cm y una profundidad de 15 cm.
• Utilizar malla de acero o cemento para sellar, aislar o cubrir todos los orificios que existan en el establecimiento, con un diámetro de 0,5 cm o mayor.
• Colocar 10 cm de grava debajo de la base de los establecimientos, para evitar que los roedores hagan túneles.
• Utilizar cimientos altos de cemento en la construcción de establecimientos, cobertizos, establos, anexos, depósitos de leña y depósitos en general.
• Evaluar procedimiento seguro para la limpieza (pisos, paredes, puertas, mesas, cajones, alacenas, etc.) con una parte de hipoclorito de sodio y nueve de agua (dejar 30 minutos y luego enjuagar).
• Realizar la limpieza de pisos de forma húmeda evitando barrer.
• Realizar el mantenimiento preventivo de elementos y sistemas de ventilación bajo estricto cumplimiento de las normas de procedimiento seguro.
• Mantener protegidas las fuentes de abastecimiento de agua.
• Elaborar normas de procedimiento de trabajo seguro para limpieza de superficies, mantenimiento preventivo de máquinas y equipos, detección y eliminación de roedores, entre otros.
• Evaluar e implementar sistema de desratización y desinfección.
• Gestionar la disposición adecuada de basuras y excretas.
• Implementar dispositivos y/o sistemas que eviten contaminar el suelo y/o liberar fluidos contaminados en drenajes o cuerpos de agua.
• Facilitar cerca de los puestos de trabajo, lavamanos de pedal con productos para la limpieza, desinfección y secado de manos y dispositivos para la limpieza y desinfección de las herramientas de trabajo, cuchillos, etc.
• Disponer de armarios/lockers para el guardado separado de la ropa de trabajo y la ropa de calle.
• Proporcionar tratamiento inmediato ante cortes y heridas. Evitar la exposición de heridas abiertas.
• Disponer de un lugar adecuado para el guardado de los elementos de protección personal.
• Disponer de baños, vestuarios y duchas según normativa vigente.
• Disponer de herramientas seguras que eviten la posibilidad de cortes y/o pinchazos. Cuchillos protegidos con mangos antideslizantes, sierras con sistemas de protección, etc.
• Implementar un sistema de gestión de residuos según legislación vigente.
• Colocar en lugares visibles señalización expresando prohibiciones, usos y obligaciones.
• Facilitar o proveer de un servicio de lavandería, para evitar que el personal traslade su ropa de trabajo contaminada a su hogar u otros lugares. En caso de que no ser posible, proveer de bolsas de traslado y/o ropa desechable.
• Ubicar sector comedor en lugar aislado del sector de producción, a fin de evitar la contaminación de los alimentos a ingerir.
• Incentivar que las personas trabajadoras realicen frecuentemente el lavado de manos: al inicio de la jornada de trabajo, antes y después de las comidas, y al finalizar la jornada.
• Respetar no beber, comer o fumar en los puestos de trabajo.
• Cumplir con los protocolos y las normas de procedimiento de trabajo seguro con el fin de evitar la cadena de transmisión, al momento de manipular un feto abortado o algunas de sus membranas y/o líquidos, y desecharlo correctamente.
• Aplicar estrictas medidas de bioseguridad en los laboratorios para la identificación, manipulación y sectorización de los residuos contaminados y su posterior tratamiento.
• Implementar señalización e identificación de seguridad, advertencia y protección para riesgos presentes.
• Evaluar, seleccionar y entregar los Elementos de Protección Personal para las tareas, acordes al riesgo y características de exposición.
Garantizar la vigilancia de la salud del personal y comunicar los resultados de los exámenes médicos ocupacionales. A partir de los mismos, confeccionar un programa de seguimiento de la salud para adaptar las medidas preventivas necesarias.
• Realizar las investigaciones de los accidentes y de las enfermedades profesionales, como así también las manifestaciones tempranas de origen ocupacional. Es importante que sean realizadas en forma conjunta por los Servicios de Medicina Laboral y de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
• Analizar los puestos y declarar la Nómina de Trabajadores Expuestos (NTE), código ESOP 60006-Leptospira (Leptospirosis).
• Utilizar cabinas de bioseguridad con presión negativa en la manipulación de material contaminado para tareas laboratorios.
• Disponer de agua potable.
• Realizar la evaluación de los EPP teniendo en cuenta las tareas, exposición y riesgos en los lugares de trabajo.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN HACIA LAS PERSONAS TRABAJADORAS
Realizar capacitación general y especifica según riesgos presentes y potenciales.
• Implementar normas, procedimientos y protocolos de trabajo seguro.
• Establecer un plan de capacitación anual orientado al conocimiento de riesgos potenciales y existentes, medidas preventivas y la importancia del uso y cuidado de los elementos de protección personal y colectivos, entre otros.
• Monitorear el cumplimiento del programa de capacitación anual.
• Instruir a las personas trabajadoras acerca de la importancia de la consulta temprana y la vigilancia de la salud, como así también sobre la importancia de asistir a la realización de exámenes médicos en salud.
• Disponer para consultar al servicio de medicina del trabajo ante cualquier síntoma o malestar.
• Comunicar de forma inmediata al servicio de medicina del trabajo en caso de una inoculación accidental.
• Proveer a las personas trabajadoras la ropa de trabajo adecuada y los Elementos de Protección Personal (EPP) para llevar adelante las tareas de forma segura en función de los riesgos existentes.